Заболеваемость туберкулезом на дальнем востоке

Минздрав опубликовал на своём портале статистику некоторый заболеваний по всей России. По данным министерства, свыше 400 тысяч человек болеют различными опасными заболеваниями, в том числе туберкулезом, вич-инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем, раком. К сожалению, статистика показывается, что у рекордного числа граждан выявлены онкологические заболевания.

Общая статистика по заболеваемости смертельными заразами шокирует, однако если разобраться прицельно — в Приморье не все так страшно, как, например, на Чукотке.

Так, в 2018 году с диагнозом туберкулез на учете стояли 14 936 дальневосточников, из них впервые легочную инфекцию поставили 6 081 жителю.

Примечательно, что на первом месте по количеству заболевших в обеих категориях Приморский край – 5372 и 2095 больных соответственно. Не сильно отстаёт от Приморья и Хабаровский край, там цифры хоть и меньше, но в тройку лидеров он тоже входит – 2111 и 1162 человек. На третьем месте — Приамурье. В 2018-м в области на учете состояли 1645 жителей, из них у 464 впервые поставлен диагноз.

Здесь стоит отметить, что, если сравнить численность населения, цифры будут примерно одинаковые. В Приморском крае проживают 1 913 037 человек, а в соседнем Хабаровском — 1 328 302, в Амурской области — 798 424 жителей. Вот и получается, что средний показатель варьируется от 0,15 до 0,28 процента жителей указанных регионов болеют туберкулезом.

Печальная статистика… Ничего не скажешь. На той же Чукотке, на первый взгляд, ситуация в сотни раз лучше, но, как говорится, есть нюансы. И главный из них — численность населения. Всего на Чукотке проживают 49 348 человек. Так, в 2018 году на Чукотке выявлены 93 случая туберкулеза, а больны 260 человек. Вот и получается, что заболеваемость туберкулезом здесь на 100 тысяч человек — около 715 больных. А если еще больше вдаваться в подробности, 0,53 процента населения Чукотки больны легочной инфекцией.

ВИЧ-инфекция также вошла в перечень, опубликованный Минздравом. Страшный диагноз в прошлом году на Дальнем Востоке поставили 3477 пациентам. В округе самое большое количество инфицированных тоже в Приморском крае – 1130 человек. В республике Бурятии зафиксировано 635 случаев заражения, при численности населения в 984 511 человек. Проще говоря, в этих регионах ВИЧ-инфицированы 0,06 процента от населения.

Печальная статистика наблюдается в Дальневосточном федеральном округе по количеству злокачественных новообразований. В 2017 году в онкологических организациях наблюдалось 128 766 жителей округа. В 2018 году цифра значительно увеличилась —178 420 человек.

Самое большое количество больных в Приморье — 46 737. Меньше всего случаев на Чукотке — 676, но историю с этим крайне отдаленным регионом мы, что называется, проходили с больными туберкулезом. Красивые цифры и здесь вводят в заблуждение и скрывают печальную картину – на Чукотке раком болеет 1,36 процента от всего населения.

Психические расстройства имеет 3 561 житель Дальневосточного федерального округа. Наибольшее количество заболеваний в Приморском крае — 956, в Республике Саха (Якутия) — 677, и Хабаровском крае — 501 случай. Чукотский автономный округ вновь на последнем месте по количеству, однако, 0,9 процента от всего населения имеют психические отклонения. Для сравнения, в Приморском крае, где численность составляет почти 2 миллиона человек, этот процент превращается в 0,05.

На Дальнем Востоке почти 15 тысяч человек заражены половой инфекцией. В список Минздрава попали такие болячки как все формы сифилиса, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз, аногенитальный герпес, аногенитальные бородавки.

Например, в республике Бурятии 1 350 жителей заражены только трихомонозом, а это 0,01 процент от всего населения.

Первое место в несчастливом рейтинге снова у Приморья – 241 369 пострадавших. На втором Хабаровский край — 113 057. В Республике Саха (Якутия) было зафиксировано 108 575 травм. Но данные Минздрава, немного искажают реальную картину, если переводить эти цифры в проценты, то места между регионами распределяться по-другому.

За 2018 год в Якутии травмы различной степени тяжести получило 0,11 процента от всех жителей, в Приморье — 0,12 процента, в Хабаровском крае — 0,08.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кульчавеня Екатерина Валерьевна, Холтобин Денис Петрович

Проанализированы статистические отчеты 21-го субъекта РФ (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) за 13 лет — с 1999 по 2011 год — для оценки динамики заболеваемости внелёгочным туберкулёзом и её структуры. Абсолютное число впервые выявленных больных экстраторакальным туберкулёзом сократилось с 973-х до 878-ми, но число сочетанных форм увеличилось в 6 раз и достигло 25,9 %. В 2 раза увеличилась заболеваемость туберкулёзом центральной нервной системы, на треть увеличилась заболеваемость туберкулезом костей и суставов. Отмечен спад заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы с 42,9 до 33,7 % и туберкулезом периферических лимфатических узлов с 16,7 до 11,0 %, однако по-прежнему нередки свищевые формы заболевания. По-прежнему остаётся большой пласт недовыявленных больных внелёгочным туберкулёзом . Существующая система оказания медицинской помощи вкупе с низким уровнем материального обеспечения жителей Сибири и Дальнего Востока делают проблематичным улучшение ситуации в ближайшие годы.

Проанализированы статистические отчеты 21-го субъекта РФ (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) за 13 лет — с 1999 по 2011 год — для оценки динамики заболеваемости внелёгочным туберкулёзом и её структуры. Абсолютное число впервые выявленных больных экстраторакальным туберкулёзом сократилось с 973-х до 878-ми, но число сочетанных форм увеличилось в 6 раз и достигло 25,9 %. В 2 раза увеличилась заболеваемость туберкулёзом центральной нервной системы, на треть увеличилась заболеваемость туберкулезом костей и суставов. Отмечен спад заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы с 42,9 до 33,7 % и туберкулезом периферических лимфатических узлов с 16,7 до 11,0 %, однако по-прежнему нередки свищевые формы заболевания. По-прежнему остаётся большой пласт недовыявленных больных внелёгочным туберкулёзом. Существующая система оказания медицинской помощи вкупе с низким уровнем материального обеспечения жителей Сибири и Дальнего Востока делают проблематичным улучшение ситуации в ближайшие годы.

Ключевые слова: туберкулёз, мочеполовой, эпидемиология.

Введение. Туберкулёз внелёгочных локализаций, несмотря на малые абсолютные числа заболевших, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большей частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулёза, большим отрицательным влиянием на качество жизни, а также большей ассоциацией со СПИДом.

Туберкулёз мочеполовой системы стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости и на третьем месте — в странах благополучных по туберкулёзу [1]. На первый взгляд,

уротуберкулёз — довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 70 % мужчин, умирающих от туберкулёза любых локализаций, имеют туберкулёз предстательной железы, не диагностированный прижизненно — в России это около 10 000 человек ежегодно [2]. Учитывая, что туберкулёз передаётся половым путём и является основной причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [3], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.

Результаты. В 1999 году общая заболеваемость сибиряков туберкулезом была 116 на 100 000 жителей. В 2009 году общая заболеваемость туберкулёзом составила в Сибирском федеральном округе 129, а в Дальневосточном — 148 на 100 000 населения, однако через 2 года была отмечена положительная динамика: соответственно 119 и 129 человек на 100 000 населения заболели туберкулезом в зоне курации. Абсолютное число впервые выявленных больных экстраторакальным туберкулёзом в зоне курации сократилось с 973х до 878-ми, но число сочетанных форм (туберкулёз органов дыхания и внелёгочная локализация), которые наблюдаются на диспансерном учёте у фтизиопульмонолога и не учитываются в контингентах специалистов по внелёгочному туберкулёзу, увеличилось в 6 раз и достигло 25,9 %.

Существенные изменения произошли в структуре внелёгочного туберкулёза. В 2 раза (с 4,9 до 8,7 %) увеличилась заболеваемость туберкулёзом центральной нервной системы (ЦНС), преимущественно за счёт Иркутской области, где в 2009 году отмечалась вспышка заболеваемости СПИДом. На треть увеличилась заболеваемость туберкулезом костей и суставов (с 20,3 до 34,5 %), к тому же произошёл сдвиг в сторону туберкулёзного спондилита с неврологическими нарушениями, наиболее инвалидизирующей формы заболевания. Туберкулез мочеполовой системы уступил свои позиции — отмечен спад заболеваемости с 42,9 до 31,7 %. Среди больных урологическим туберкулёзом (поражение мочевых и мужских половых органов) закономерно преобладали женщины (стабильно 1:2), однако в 2009 году гендерных различий зафиксировано не было, в 2010 году соотношение мужчины : женщины = 0,8 : 1,0. При анализе возрастных пропорций было отмечено, что девочки заболевают туберкулёзом мочеполовой системы чаще, чем мальчики; в среднем возрасте заболеваемость примерно выравнивается, а в старшем возрасте вновь преобладают женщины.

Отмечен колоссальный разброс числа диагностированных случаев по территориям: за год от одного пациента до 148-ми. Разумеется, невозможно объяснить такие цифры разной эпидемической обстановкой в соседних регионах; вероятно, всё дело в наличии (или отсутствии) грамотных подготовленных специалистов, возможности проводить дифференциальную диагностику в стационаре, общей туберкулёзной настороженности.

В качестве примера приведём историю болезни Н., 62 лет. Работал трактористом в животноводстве. Туберкулёзный контакт не установлен. О заболевании скота по месту работы не знает. Ранее туберкулёзом не болел. 2 года назад отметил увеличение лимфоузлов в подмышечной области справа, абсцедирование, образование свищей. В дальнейшем увеличились лимфоузлы в паховых областях, образовались свищи в промежности. Уролог, хирург, терапевт по месту жительства назначали повторные курсы неспецифической антибактериальной терапии, мазевые повязки, аутогемотерапию, рассасывающие препараты. Только после двух лет непрерывного неэффективного лечения был, наконец, заподозрен туберкулёз, и отделяемое свища покрашено по Цилю-Нильсену; обнаружены микобактерии туберкулёза в большом количестве.

Заключение. Таким образом, по-прежнему остаётся большой пласт недовыявленных больных внелёгочным туберкулёзом. Существующая система оказания медицинской помощи вкупе с низким уровнем материального обеспечения жителей Сибири и Дальнего Востока делают проблематичным улучшение ситуации в ближайшие годы, однако совместная целенаправленная работа диспансеров, кафедр туберкулёза медицинских университетов и НИИ туберкулёза позволяют сохранять определённый оптимизм.

Ссыльная чахотка

И еще высокая социальная настороженность. Сегодня многие снимают или покупают квартиры. Прежде чем вселиться в нее, необходим обязательный ремонт (побелка), а если там проживал больной туберкулезом, то дезинфекция. Это очень важно, ведь срок жизни микобактерии достаточно долог.

Ежегодный отчет Роспотребнадзора в очередной раз продемонстрировал неблагоприятную туберкулезную обстановку на территории ДФО. В тройку лидеров по заболеваемости туберкулезом вошли два региона Дальнего Востока — Чукотка и Приморский край. Также в первой десятке — Хабаровский край и Еврейская автономная область. Камчатка в свою очередь показывает наиболее высокие показатели заболеваемости впервые выявленным активным туберкулезом населения сельской местности на протяжении 6-летнего периода. Аналогичная ситуация с детской заболеваемостью. Здесь помимо четырех перечисленных регионов в десятку с самыми неблагополучными показателями входит Магаданская область.

При этом Сахалинская область в ДФО стоит особняком по ситуации с заболеваемостью туберкулезом и за минувшие шесть лет покинула ТОП этой печальной статистики. О том, каким образом островным специалистам удалось переломить ситуацию, в интервью ИА SakhalinMedia рассказала главный врач Сахалинского противотуберкулезного диспансера Людмила Конотопец.

— Людмила Ивановна, почему Дальний Восток так печально выделяется на фоне других округов. Что здесь способствовало росту заболеваемости туберкулезом?

— Изначально, в нулевые годы, когда началось повышение заболеваемости и смертности, на Дальнем Востоке показатели были хуже, чем в Центральном или Северо-Западном федеральном округах. Видимо, сказался низкий уровень жизни в ДФО, отдаленность от центра. Может, повлияла миграция. Показатели были высокие. А туберкулез – заболевание не одного месяца и года. Оно постепенно излечивается, годами. Поэтому сложилась ситуация не в нашу пользу.

— Как удалось на Сахалине переломить ситуацию? Почему сейчас здесь показатели лучше, чем в других регионах Дальнего Востока?

— Если взять показатели Сахалина, то у нас перелом наступил в 2012 году. В 2011 году в Сахалинской области была принята программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом на 2012-2016 годы». Был расписан ряд мер, которые предполагали улучшение показателей по туберкулезу. И самое главное – программа финансировалась. Что мы просили, то и получали. И если в 2010 году заболеваемость составляла 90,7 человек на 100 тысяч населения, то в 2012 году показатель стал 79,3 на 100 тысяч населения. Почему такое снижение? Мы запросили деньги на противотуберкулезные препараты. В 2010 году в ДФО на эти цели денег выделяли очень мало. В регионах не было препаратов для лечения больных. А у нас после 2011 года — были. Препараты есть первого ряда – для обычного туберкулеза. Но есть еще туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, на который обычные препараты не действуют, а те, которые действуют — очень дорогие. Но мы их имели в полном объеме. Перерыва в поставке препаратов у нас не было. Для больного туберкулезом очень важно, чтобы лечение было непрерывным, чтобы оно было длительным, с подбором тех препаратов, которые нужны именно для этой формы. И нам это удалось. Сейчас показатель заболеваемости туберкулезом взрослого населения в Сахалинской области составляет 55,4 человека на 100 тысяч населения (средняя заболеваемость по России — 48,09 на 100 тысяч населения).

— А что касается детского туберкулеза?

— По детям неоднозначно. В один год заболеет два ребенка, а не следующий год – три. Получается большой рост, хотя на самом деле цифры небольшие. Туберкулез начинается с профилактики – прививки, вакцинация, флюорографические осмотры. 99,4% детей прививаются в роддоме. Дальше — туберкулиновая диагностика, чтобы определить, не угас ли иммунитет. Потом — ревакцинация. Большое значение имело то, что фтизио-педиатры сумели мамам доказать, что если ребенок инфицирован, то его нужно пролечить, помочь ребенку не заболеть. Ведь попадание туберкулезной палочки в организм не говорит о том, что ребенок заболеет. Важен иммунитет.

— Волна отказа родителей от прививок в роддоме повлияла на заболеваемость детей?

— Я мало встречаю людей, которые не сделали прививки. Разве что только если есть медотводы. После прививки в роддоме иммунитет к туберкулезу вырабатывается у ребенка до пяти лет. А дальше угасает. Поэтому в пять делаем ревакцинацию. Чаще мамы стали отказываться делать пробу манту. Эта проблема в Сахалинской области так решена: кроме реакции манту и диаскин-теста есть так называемый Т-спот. Берется у ребенка кровь из вены. И там определяются антитела. Он не такой эффективный и показательный, но все равно разрешен. Мы можем написать, что нет туберкулеза, что педиатр допускает в садик или школу. На Сахалине он стоит где-то шесть с половиной тысяч рублей.

— А были случаи, когда отказ от прививки приводил к заболеванию в раннем возрасте?

— Я долго работаю и видела такие случаи. Вот например мама отказалась делать БЦЖ. Иммунитета у ребенка нет. Он идет в социальную среду. Не исключена возможность, что ребенок будет контактировать с больным туберкулезом. Так как он стерильный, то заболевает. Причем такой формой, которую излечить практически невозможно. Чаще всего это туберкулезный менингит – воспаление мозга. Ребенок погибает. У нас было два таких случая. Например, у одного ребенка папа вышел из мест лишения свободы, больной. Ребенку не сделали прививку, и он заразился.

Прививки не предохраняют от заболевания, как от оспы, например. Но если ты заболеешь, то не той формой туберкулеза, которая приведет к смерти.

— Какой процент среди заболевших пациентов с нелегочными формами туберкулеза?

— Небольшой. Туберкулез бывает всех органов и систем кроме ногтей и волос. Может болеть кожа, кости, все органы и так далее. Чаще всего нелегочный туберкулез поражает мочеполовую систему. Дальше идет туберкулез костно-суставной системы. Туберкулез глаз, женских половых органов. Бесплодие часто связано с туберкулезом у женщин.

— У вас диагностика таких форм хорошо поставлена?

— У нас есть отделение нелегочных форм туберкулеза. Мы их диагностируем, лечим, но не оперируем. Операции редки при таких формах. А если нам что-то непонятно, то мы списываемся с центральными клиниками: Новосибирском, Санкт-Петербургом, — высылаем снимки. Коллеги либо соглашаются с нашим диагнозом, либо дают рекомендации, либо приглашают больного к себе. И если нужно оперативное лечение, заболевшему оплачивается дорога, операция. С этим проблем нет.

— Какие сейчас показатели смертности от туберкулеза по взрослому населению? Есть динамика?

— Раз заболеваемость есть, то рядышком идет и смертность. Смертность от туберкулеза в 2010 году была 18,6 человек на 100 тысяч населения. В 2011 году — 19,1. А в 2017 году – 8,8. В два раза снизилась смертность. Если начали лечить хорошо, то начали и выздоравливать. Потому что заложили деньги в программу на препараты.

— Для больных туберкулезом очень важно полноценное питание. Например, в Приморском крае несколько лет назад был скандал по этому поводу в противотуберкулезном диспансере. Как дела обстоят у вас?

— Для больных важно и лечение и питание, которое должно быть полноценным: белки, жиры, углеводы. У нас питание с повышенным содержанием белка. И витамины, естественно. Кто-то после проверки Роспотребнадзор написал, что у нас немного не хватает овощей: брокколи, тыквы и зеленой фасолью. Сейчас и молочные продукты в достаточном количестве, и кисломолочные, и мясные, и яйца, и овощи и фрукты — и у взрослых, и у детей. Нормы выполняем.

— В вашей сфере достаточная укомплектованность специалистами?

— Кадры тоже немаловажную роль играют. У нас практически все должности заполнены. Укомплектованные кадрами мы стали последние два года. А раньше была проблема. Бывает, что специалист уезжает на ПМЖ на материк.

— А с материка есть приток специалистов?

— Да, по программе. Каждый год приезжают два-три врача. Бывает, больше. Хирурги, фтизиатры, детские фтизиатры пришли. Без кадров никуда. Немаловажную роль играет и хирургический метод лечения. Конечно, лечение туберкулеза все-таки терапевтическое, то есть препаратами, но бывают сложные случаи, когда поможет только хирургическое вмешательство. Хирургическая служба полностью укомплектована специалистами. Они владеют всеми методами оперативных вмешательств при туберкулезе. В этом году мы получили разрешение на выполнение высокотехнологичных оперативных вмешательств при туберкулезе. Мы теперь можем выполнять весь объем оперативных вмешательств и не отправлять больных в Новосибирск, Питер или Москву.

— Как дела обстоят с диагностикой?

— За эти годы благодаря программе мы приобрели оборудование для диагностики туберкулеза. В районах не было флюорографов. За время действия этой программы произведена закупка цифровых аппаратов. И население стало обследоваться, это позволяет выявлять не запущенные формы, которые хорошо лечатся.

Также мы приобрели оборудование, которое дает возможность в режиме реального времени определять наличие ДНК микобактерии туберкулеза. Мы берем мокроту и в течение часа выявляем ДНК микобактерии. Метод ПЦР. Это также дает возможность определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Уже на следующий день врач может назначить лечение. Особенно на ранних стадиях эффективность высокая.

Также не отменен старый метод — посевы мокроты. При туберкулезе они могут расти три месяца, чтобы выявить палочку. Но у нас есть аппарат, который дает возможность на других питательных средах обнаружить микобактерии в течение 12-15 дней. Чем раньше мы обнаружили микобактерию и чувствительность к препаратам, тем в более ранние сроки назначаем лечение.

— Главное, чтобы жители также были бдительны и проходили флюорографию.

— За эти годы увеличилось количество профосмотров. В 2012-2013 году удалось переломить ситуацию. Была приобретена цифровая техника, от которой практически нет облучения. Один снимок равносилен часу-полутора просмотра телевизора. А ежегодная флюорография дает возможность определить туберкулез на ранних стадиях. Когда человек 3-5 лет не проходит обследование, мы уже можем обнаружить в его легких такой процесс, который лечить очень сложно.

В районах Дальнего Востока плотность населения небольшая и есть территории, куда ни доехать, ни дойти. Но на Сахалине у нас самолеты санавиации летают, и дороги есть. Например, в Александровском районе бесплатно за счет средств бюджета доставляли население, чтобы делать снимки. Больным туберкулезом оплачивают проезд до Южно-Сахалинска на лечение, на консультации. Это тоже сыграло роль.

Все районы области снабжены цифровыми флюорографическими установками, которые работают в стационарах. Сейчас мы приобрели три диагностических центра на колесах — в машине установлен флюорограф и маммограф. Они ездят по районам и обследуют население. Народ стал беспокоиться о своем здоровье. Тем более, тут чуть ли не домой к тебе приезжают, лишь бы обследовались. В этом случае выявляемость заболевания больше, но это такие формы, которые можно будет вылечить не за два года, а за полгода. Малые формы лечатся недолго.

— Но есть категории населения, которые не проходят обследование или отказываются от лечения?

— Туберкулез – социальная болезнь. Нужно прикладывать очень много сил, чтобы убедить некоторых больных принимать эти препараты. Сам туберкулез никуда не девается. Увеличилось количество больных с множественной лекарственной устойчивостью к возбудителю, которую очень сложно лечить. Они лечатся 18-24 месяца непрерывно. Таким пациентам приходится принимать 15-17 таблеток за раз. Трудно человеку выдержать длительный цикл. И эта форма туберкулеза очень плохо лечится. Также растет количество ВИЧ-инфицированных, зараженных туберкулезом. Потому что ВИЧ уничтожает иммунитет у человека. А туберкулез – тут как тут. Он любит, когда нет иммунитета. Очень сложно лечить, когда два заболевания одновременно.

— Такое количество заболевших, у которых устойчивость к лекарствам, может быть следствием того, что люди бесконтрольно принимают антибиотики, занимаются самолечением?

— Естественно. Например, сейчас в местах лишения свободы туберкулезом болеют меньше. Летальности практически нет. В 90-е годы была другая ситуация, препаратов не было. Я не беру Сахалинскую область. Мы и в то время как-то продержались. А в других регионах, например, был один препарат, и его давали. А для туберкулезной палочки — это ничто, ее нужно лечить минимум четырьмя препаратами. Ей дали один препарат – она привыкла. Потом этот закончился, заказали другой. Палочка и к нему привыкла. И все — лечить нечем. И больные с такими формами туберкулеза при общении с другими людьми передают эту же устойчивую палочку.

— Вы говорите, что в 2016 году программа закончилась. А что сейчас? Есть финансирование?

— Сейчас программы отменены. Есть подпрограмма номер 2 в программе развития здравоохранения в Сахалинской области. И там включены наши мероприятия. Деньги, которые были расписаны по программе, плавно перетекли в наш бюджет. И они у нас остались. На них мы закупаем противотуберкулезные препараты. Также нам стали направлять деньги из федерального бюджета на покупку препаратов для лечения больных с лекарственно устойчивым туберкулезом.

— Достаточно успешным опытом делитесь с другими регионами?

— Да, мы с коллегами встречаемся два раза в год на конференциях. Сейчас у нас была всероссийская конференция в Сочи. В сентябре будет во Владивостоке — по ДФО. Слушаем, что у них, что у нас, делимся.